O que é tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC)?

A tomografia computadorizada (TC) trata-se de um método de diagnóstico por imagem que utiliza a radiação X e permite obter a reprodução de uma secção do corpo humano em quaisquer uns dos três planos do espaço. A tomografia computadorizada espiral, ou helicoidal emprega um feixe de raios-X em forma de leque e possui um sensor linear, ou seja, em cada giro do equipamento se obtém um corte, ou múltiplos cortes (daí o nome Multi-Slice). A Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) emprega um feixe de raios-X em forma de cone e ao invés de um sensor linear, emprega um sensor de alta tecnologia em formato de painel e captura todo um volume em uma única rotação ao redor do volume anatômico a ser investigado. E no caso da área de interesse em Odontologia, pode capturar toda a face, ou toda uma região específica da face. E, a partir do volume original capturado o software do tomógrafo é capaz de gerar reconstruções secundárias como reformatações multiplanares (axial, coronal e sagital), simulações de radiografias convencionais sem distorção, magnificação e com controle de sobreposição (telerradiografias, cortes panorâmicos e periapicais) e reconstruções em 3D. A TCFC apresenta algumas vantagens em relação à TC médica multi-slice como uma diminuição da presença de artefatos metálicos na imagem gerada (raias em torno dos dentes), melhor posicionamento do pacientes (sentado, ou em pé), menor dose de radiação e custo reduzido. A TC multi-slice apresenta uma resolução superior a de feixe cônico, além de uma janela para visualização e tecidos moles como músculos, vísceras órgãos, mas para isso utiliza muito mais radiação para obter a imagem. Tomografia “Cone-beam” é o termo consagrado em Inglês para a TCFC.

O que é, e o que significa um “arquivo DICOM”?

DICOM significa: Digital Imaging and Communications in Medicine (normatização do NEMA – The Association of Electrical and Medical Imaging Equipment Manufactures - USA), e é o formato de arquivo universalmente utilizado pelos softwares para a leitura dos arquivos de TC. Quando realizamos uma tomografia computadorizada, seja ela por feixe cônico, ou multi-slice, o resultado após o processamento básico (reconstrução secundária) é uma seqüência de cortes que são então reagrupados pelos softwares para gerar as imagens, assim como os programas Microsoft Word, ou o Photoshop que trabalham com os formatos de arquivos digitais mais conhecidos como .doc, .jpg, .tif, etc.

Um “Viewer” (visualizador) é uma versão simplificada dos softwares que habitualmente são utilizados em TC. É necessária uma licença do software original, que permita uma leitura de arquivos DICOM originais para que então se possa gerar o arquivo específico, que somente será lido pelo visualizador, o que em geral é gratuito e pode ser obtido pela internet por meio de download direto dos sites das companhias que desenvolvem os softwares. Ele tem por objetivo, permitir ao profissional ter acesso à algumas das funcionalidades de um determinado software sem ter que adquiri-lo. Alguns viewers não são apenas para visualização, mas também para o planejamento como é o caso do DentalSlice da empresa brasileira Bioparts, que fornece esse visualizador de forma gratuita para que o Cirurgião-dentista planeje os implantes que deseja colocar e, envie os arquivos de volta para a empresa, para que seja possível confeccionar os guias cirúrgicos. Neste caso a denominação mais apropriada seria a de “planner”. Os principais programas são: Dolphin 3D (Ortodontia, Ortognática e Radiologia), InVivoDental e Nemotec (Ortodontia, Ortognatica, Radiologia e Implantes), DentalSlice e ImplantViewer (Radiologia e Implantes), Simplant (Implantes, Radiologia, Ortodontia e Ortognática), Nobel Guide (Implantes).

O que é um software open source?

O termo código aberto, ou open source em inglês, foi criado pela OSI (Open Source Initiative) e refere-se a software também conhecido por software livre. Exemplos de softwares livres são o Osirix - www.osirix-viewer.com (Sistema operacional Apple) e o InVesalios - www.softwarepublico.gov.br, desenvolvido pelo antigo CenPRA atual CTI(Centro de Tecnologia da Informação Renato Archer), unidade do Ministério da Ciência e Tecnologia (MCT). O InVesalius é um software público para área de saúde que visa auxiliar o diagnóstico e o planejamento cirúrgico. A partir de imagens obtidas através de equipamentos de tomografia computadorizada ou ressonância magnética, o programa permite criar modelos virtuais em três dimensões (3D) correspondentes às estruturas anatômicas dos pacientes em acompanhamento médico.

Por que a TCFC está revolucionando o diagnóstico e o planejamento na Odontologia?

Até o surgimento da TCFC no Brasil, em 2004, a única técnica de tomografia computadorizada disponível era a TC multi-slice pouco empregada na Odontologia pelo custo e altas doses de radiação. Dessa forma a TCFC veio atender a uma demanda reprimida na Odontologia, levando a uma mudança de paradigma sem precedentes no diagnóstico, planejamento e customização dos tratamentos pela quantidade de informações geradas em apenas um exame e pelas várias tecnologias derivadas da TCFC que empregam princípios de computação gráfica 3D. A possibilidade de visualização 3D e sem distorção das estruturas anatômicas (true anatomy) tem aumentado sobremaneira a capacidade de diagnóstico do Cirurgião-dentista, e aumentado o seu leque de atuação, além disso, a comunicação com os pacientes é facilitada em função da interatividade que os softwares permitem. Pesquisas científicas e o vasto desenvolvimento tecnológico ao redor do mundo comprovam essas afirmações.

A dose de radiação efetiva da tomografia computadorizada odontológica varia de acordo com a marca comercial do aparelho e com as especificações técnicas selecionadas durante a tomada (área de interesse - FOV, tempo de exposição, miliamperagem e quilovoltagem). Porém, de um modo geral, ela mostra-se significantemente reduzida em comparação à tomografia computadorizada médica. Quando comparada às radiografias convencionais, a dose de radiação da TC de feixe cônico apresenta-se similar à do exame periapical completo, ou equivale a aproximadamente de 4 a 15 vezes a dose de uma radiografia panorâmica. Por outro lado, em comparação a uma radiografia convencional, o potencial do exame de tomografia computadorizada em prover informações complementares é muito superior. Adicionalmente, com um exame de TC do feixe cônico, o profissional pode obter reconstruções de todas as tomadas radiográficas convencionais odontológicas (cortes panorâmicos, telerradiografias, periapicais, bite-wings e oclusais) somadas às informações ímpares fornecidas pelas reconstruções multiplanares e em 3D. A título de curiosidade, a dose de radiação sofrida por um indivíduo que é submetido a um exame de TCFC é menor do que a radiação cósmica sofrida por um indivíduo em um vôo transcontinental.

Qual o principal fabricante de tomógrafos?

O maior fabricante hoje é a companhia americana Imaging Sciences (Hatfield, EUA), fabricante do conhecido tomógrafo i-CAT, que foi vendida para a gigante americana Danaher, que por sua vez também assumiu o controle de várias empresas do mercado odontológico como a KaVo, Gendex, Soredex e Sybron. Dessa forma, quem passou a comercializar o i-CAT no Brasil, foi a alemã KaVo, considerada a maior empresa de produtos odontológicos do mundo e presente no mercado brasileiro há vários anos. O principal concorrente da Imaging Sciences é uma empresa coreana chamada Vatech que fabrica um equipamento chamado Picasso, representada no Brasil pela Gnatus.

Quais os aspectos éticos e legais envolvidos nessa nova tecnologia?

Os aspectos éticos e legais estão relacionados com o que em Direito é conhecido como “perda da chance”, ou seja, ao deixar de utilizar um exame de diagnóstico por imagem notoriamente melhor, o profissional corre o risco de deixar de diagnosticar determinada patologia que pode ter implicações a saúde do paciente no futuro. Além disso, a possibilidade de se observar a anatomia real dos indivíduos permite um planejamento muito mais preciso e acurado, evitando-se iatrogenias como invasões em áreas nobres (seios maxilares e canal mandibular, etc.) durante um procedimento cirúrgico para a colocação de implantes ósseo-integrados, por exemplo. Finalmente, com essa nova tecnologia é possível fazer o diagnóstico precoce de patologias que o CD não trata, mas pode indicar o profissional adequado. Achados incidentais comuns em TCFC são placas ateromatosas calcificadas em carótidas, hiper-atenuação em glândula tireóide entre outras. Discussões sobre de quem é a responsabilidade de se avaliar e diagnosticar eventuais patologias (radiologista X clínico) estão tomando corpo em função das novas tecnologias e os doutos e magistrados também estão prestando atenção a isso, para eventuais processos cíveis de reparação de danos por responsabilidade profissional dos CDs.

O que é certificação digital?

Certificação Digital é um procedimento para garantir que o arquivo digital é verdadeiro e não foi alterado/adulterado. Enfim, é a forma de autenticar o documento digital. A legislação brasileira diz que todo arquivo que “nasce” de forma digital (fotografia, radiografia digital, tomografia, etc.) e é impresso, a cópia não precisa ser arquivada, bastando-se guardar o arquivo original, porém se uma radiografia convencional (em filme) for digitalizada, será obrigatório manter o filme original, independente de se realizar a certificação digital ou não. A grande vantagem da certificação digital e a possibilidade de se armazenar todas as documentações odontológicas geradas originalmente de forma digital em arquivos de computador, economizando dessa forma, muito espaço dentro dos consultórios.

Como esse exame pode me auxiliar a obter melhores resultados e ter mais pacientes aderindo ao meu tratamento?

Marketing e comunicação com os clientes!!! Este é um exame totalmente visual, com possibilidade de reconstruções tridimensionais e visualizações sob quaisquer perspectivas, onde fica muito mais fácil para um leigo enxergar de fato o que está acontecendo, desta forma o paciente consegue entender melhor o problema que tem e a solução proposta pelo profissional. Naturalmente, para se obter o máximo do exame em termos de comunicação com o paciente, o ideal é que o profissional tenha acesso aos softwares de manipulação de imagens de modo que possa exploram melhor o exame em comparação com as impressões “estáticas”.

O exame custa um pouco mais do que a documentação convencional? Por quê?

Sim! Porque se trata de uma nova tecnologia, com um custo operacional mais elevado, além dos investimentos em equipamentos e softwares que os novos laboratórios devem fazer e, que demandam até dez vezes mais em valores, em comparação com os aparelhos de radiografias convencionais. Entretanto, a relação custo-benefício hoje em dia, já justifica ao profissional solicitar uma aquisição de TCFC de rotina, substituindo a radiografia panorâmica.

O que eu preciso em meu consultório para iniciar a utilização da TCFC?

Nada, caso o exame venha impresso, porém dessa forma o exame é limitado, mas se o profissional quer explorar melhor todo o potencial do exame para o diagnóstico e comunicação com os seus clientes, ele deverá ter um computador com uma configuração mínima, onde possa instalar softwares de manipulação de imagens do tipo viewer/planner, que são fornecidos de forma gratuita. E, se o profissional quiser ainda mais capacidade poderá adquirir algum software de manipulação 3D completo, que oferece mais possibilidades.

Configuração de Hardware
Pentium IV 2 Ghz ou superior;
Mínimo 1 Gb RAM, recomendado 2 Gb ou superior;
Monitor de 15” / resolução de 1024 x 768;
Placa aceleradora 3D;
HD de 200Gb ou mais;
Windows XP, recomendado Windows 7

Quais são as outras tecnologias que estão surgindo em conjunto com a TCFC no diagnóstico e planejamento em 3D?

Basicamente são as técnicas de prototipagem rápida, obtenção de fotografias e modelos digitais em 3D que aliadas a programas mais sofisticados, permitem visualizações das mais diversas formas, além de simulações de tratamento por meio de realidade virtual o que permite a obtenção de guias cirúrgicos, guia para colagem indireta de braquetes, customização de aparelhos e dispositivos, biomodelos, navegadores cirúrgicos, etc. Além de todo um novo horizonte de possibilidades em pesquisas científicas.

O que é, e para que servem as técnicas de prototipagem rápida? O que é estereolitografia?

A prototipagem rápida deve ser entendida como uma impressora em 3D, ou seja, ao invés de imprimir algo em um papel, ela gera um modelo tridimensional. Esta tecnologia permite a obtenção de modelos físicos feitos diretamente de um sistema CAD 3D, ou a partir da conversão de imagens obtidas da tomografia computadorizada. A partir daí temos um biomodelo, ou seja, o próprio crânio do paciente pode ser reproduzido em outro material para poder ser manipulado como se desejar. Os sistemas de prototipagem rápida surgiram inicialmente em 1987 com o processo de estereolitografia (StereoLithography - STL) da empresa americana 3D Systems, processo que solidifica camadas de resina foto-sensível por meio de laser.

Quais as técnicas de obtenção de fotografias em 3D?

Existem diversas tecnologias no Brasil com um equipamento disponível no Hospital da Face em São Paulo (Di3D). Trata-se de um equipamento que utiliza o princípio da estéreo-fotogrametria passiva, que na prática são quatro câmeras fotográficas que ficam a uma distância de aproximadamente um metro do paciente e disparam simultaneamente controladas por um software, que por sua vez faz uma reconstrução tridimensional da face do paciente pelo princípio da triangulação, inclusive com a textura da pele, daí o nome Fotografia 3D. Além disso, podemos aplicar a textura da pele do paciente sobre a reconstrução 3D feita pela tomografia, ou seja, o paciente faz uma tomografia e um kit específico de fotografias digitais convencionais e por meio da utilização de ferramentas de software é possível aplicar (sobrepor) a textura da fotografia sobre a reconstrução em 3D de superfície, gerada pela tomografia, oferecendo assim um efeito semelhante ao da foto 3D, sem dependermos da utilização de um equipamento caro e específico para gerar uma foto 3D. Por outro lado, é necessária uma aquisição de face de TCFC.

Quais as técnicas de obtenção de modelos em 3D?

Os modelos de gesso, e/ou moldagens convencionais podem ser escaneados por um equipamento contendo um conjunto de lasers e câmeras digitais que permitem uma varredura da superfície dos dentes gerando imagens com precisão sub-milimétrica na obtenção de medidas e análises. Além disso, scanners intra-orais também podem ser empregados, substituindo-se a necessidade de moldagens convencionais. As aquisições de TCFC não permitem uma definição razoável das faces oclusais dos dentes em função dos artefatos decorrentes da intercuspidação dentária e restaurações metálicas/aparelhos ortodônticos. Dessa forma, as técnicas de sobreposição que utilizam moldagens em silicona de adição em aquisições de TCFC também permitem uma resolução anatômica das superfícies oclusais, compatível com a anatomia real encontrada na boca dos pacientes.

Quais os diferenciais do Facce?

1. Pioneirismo e inovações em documentações 3D para Ortodontia e Cirurgia Ortognática!!! 2. Suporte de software a disposição, além de uma série de outros diferenciais como setups virtuais, guias cirúrgicos e de colagem indireta. O profissional também pode contar de forma exclusiva, com o mapeamento fotográfico (foto 3D) e modelos 3D. 3. Praticidade: As imagens e laudos podem ser acessados no próprio site do Facce e o pedido de exames está on-line de forma editável. 5. A comunicação com o paciente é extremamente otimizada com a TCFC, além é claro, do grande valor agregado no diagnóstico e nas documentações propriamente ditas, que também podem ser utilizadas em pesquisas científicas. O profissional pode contar com uma apresentação (DVD promocional) para demonstrar ao seu paciente, quais as vantagens da TCFC e porque esse exame é superior as técnicas convencionais. 7. Soluções em Cirurgia Ortognática: O profissional tem todo o suporte do Hospital da Face (www.hospitaldaface.com.br) para os pacientes cirúrgicos, o que inclui avaliação gratuita dos casos cirúrgicos pela equipe do HF e cobertura dos convênios médicos para as cirurgias. 8. Localização central próximo as principais linha de transporte coletivo da cidade.